INFORMACJE RZEDSTAWIANE PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS
W RAMACH PROJEKTU „DOLNOŚLĄSKA SIEĆ WZORNICTWA PRZEMYSŁOWEGO”

A.	Informacje dotyczące wnioskodawcy
1. Imię i nazwisko albo nazwa
     
2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby
     
3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę
     
4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP)
     

5.

Forma prawna	
przedsiębiorstwo państwowe	     	
jednoosobowa spółka Skarbu Państwa	     	
spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) 	     	
inna forma prawna (podać jaka)
     	     	

6.

Wielkość wnioskodawcy, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 9.08.2008, str. 3)2):	
1) mikroprzedsiębiorstwo	     	
2) małe przedsiębiorstwo	     	
3) średnie przedsiębiorstwo	     	
4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt 1-3	     	

7. Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis,
zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej
Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.)
     
8. Data utworzenia
     

B. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej wnioskodawcy2a

1) Czy, w przypadku spółki akcyjnej, spółki z ograniczoną
odpowiedzialnością oraz spółki komandytowo-akcyjnej,
wysokość niepokrytych strat 
przewyższa 50 % wysokości kapitału
zarejestrowanego, w tym wysokość straty w ciągu
ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału?		
		tak		nie	
				
		nie dotyczy	
				
2) Czy, w przypadku spółki jawnej, spółki komandytowej,
spółki partnerskiej oraz spółki cywilnej, wysokość
niepokrytych strat przewyższa 50 % wysokości
jej kapitału według ksiąg spółki, w tym wysokość straty
w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa
25 % wysokości tego kapitału?		tak		nie	
				
		nie dotyczy	
				
3) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowaniem upadłościowym?		tak		nie	
				
4) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowaniem naprawczym?		tak		nie	
				
5) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi innych niż twierdzące w pkt 1-4, należy
dodatkowo określić, czy w odniesieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień
wystąpienia z wnioskiem o udzielenie pomocy de minimis:	
				
a) wnioskodawca odnotowuje rosnące straty?		tak		nie	
				
b) obroty wnioskodawcy maleją?		tak		nie	
				
c) zwiększeniu ulegają zapasy wnioskodawcy lub
niewykorzystany potencjał do świadczenia usług?		tak		nie	

d) wnioskodawca ma nadwyżki produkcji?		tak		nie	
				
e) zmniejsza się przepływ środków finansowych?		tak		nie	
				
f) zwiększa się suma zadłużenia wnioskodawcy?		tak		nie	
				
g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań wnioskodawcy?		tak		nie	
				
h) wartość aktywów netto wnioskodawcy zmniejsza się
lub jest zerowa?		tak		nie	

i) zaistniały inne okoliczności (podać jakie) wskazujące na trudności w zakresie płynności finansowej?		tak		nie	
				
     	

				
6) Czy pomimo wystąpienia okoliczności wymienionych
w pkt 5, wnioskodawca jest w stanie odzyskać płynność
finansową?		tak		nie	

Jeśli tak, to w jaki sposób?	
     

7) Czy wnioskodawca należy do grupy kapitałowej?		tak		nie	
			
W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej, należy dodatkowo wskazać:	
				
a) czy trudności wnioskodawcy mają charakter
wewnętrzny?		tak		nie	
					
		nie dotyczy	
				
b) czy na trudną sytuację wnioskodawcy miały wpływ
decyzje podmiotu dominującego dotyczące alokacji
kosztów w ramach grupy kapitałowej?		tak		nie	
					
		nie dotyczy	
				
c) czy trudności wnioskodawcy mogą być przezwyciężone
przez grupę?		tak		nie	
				
		nie dotyczy	

C. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis

Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności:				
				
1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury?		tak		nie	
				
2) w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych
wymienionych w załączniku I do Traktatu o
funkcjonowaniu Unii Europejskiej?		tak		nie	

3) w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej?		tak		nie	

4) w sektorze węglowym?		tak		nie	
				
5) w sektorze transportu drogowego?, jeśli tak to:		tak		nie	
				
a) czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie
pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług
w zakresie drogowego transportu towarowego?		tak		nie	

b) czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa
działalności prowadzonej w sektorze transportu
drogowego i pozostałej działalności gospodarczej
prowadzonej przez wnioskodawcę (w jaki sposób)?		tak		nie	
					
     

	

D. Informacje dotyczące pomocy otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis

Lp.	Dzień udzielenia pomocy	Podmiot udzielający pomocy	Podstawa prawna udzielenia pomocy	Numer programu pomocowego, pomocy indywidualnej	Forma pomocy	Wartość otrzymanej pomocy	Przeznaczenie pomocy	
			informacje podstawowe	informacje szczegółowe					
							nominalna	brutto		
	1	2	3a	3b	3c	3d	3e	4	5	6a	6b	7	
1.	     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	
2.	     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	
3.	     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	
4.	     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	
5.	     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	

Jeżeli w tabeli wykazano otrzymaną pomoc inną niż pomoc de minimis, należy
dodatkowo wypełnić pkt 1-8 poniżej:
1)	opis przedsięwzięcia:
     
2)	koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w wartości nominalnej i zdyskontowanej
oraz ich rodzaje:
     
3)	maksymalną dopuszczalną intensywność pomocy:
     
4)	intensywność pomocy już udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 2:
     
5)	lokalizacja przedsięwzięcia:
     
6)	cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia:
     
7)	etapy realizacji przedsięwzięcia:
     
8)	data rozpoczęcia i zakończenia realizacji przedsięwzięcia:
     
Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji:
     	     	_________________
imię i nazwisko 	nr telefonu 	data i podpis

     
___________________
stanowisko słu